电脑上怎么样按组别筛选(DRG实际付费每月一次的调整分组机会，医院从上到下要怎么做？)

作者：平，感谢老师供稿！

按照三年行动计划要求，越来越多的医院进行入DRG实际付费阶段。正式付费的时候，医保部门会根据各医院每月上传的数据，采用分组器进行分组后，反馈给医院，让医院进行调整病例数据后，再重新上传分组。

因此，我们要抓住这个机会进行病组调整（各地不同，年终清算可能还有所调整），并进一步拓展到医院运行调整，以提升数据入组的准确率，提高医保基金的支付率，增加医院的医保盈余。笔者从本院工作经验出发，总结出以下六个方面措施。

一、进行数据整合和修整

由于医保反馈的主要是入组数据和结算数据，需要我们结合医院内部运行情况进行整合（拥有信息系统可能简单些），如增加病人的费用明细，次要诊断、次要手术等项目。区分出属于哪类ADRG组（外科手术组、非手术室操作组、内科组，可通过对DRG编码进行分列操作后实现），并计算出每个病人的盈亏及各类费用占比等。

二、关注手术费及治疗费与手术操作入组对比

在DRG运行初期，入组错误中手术操作组进入内科组占入组错误比重较大，由于手术组的CMI值明显高于内科组，给医院带来较大损失，主要原因是手术操作未填写，或已填写但不符合医保编码要求（如使用了医保灰码）。因此，我们首先对收费项目中有无手术费或较高的治疗费（一部分操作类收费归类在治疗费里）进行筛选，然后再按组别进行筛选，就可以找到这部分病人，反馈到相关科室进行修改后重新上报。

三、关注主诊断与主手术不相符的病例

这类现象就是我们常说的岐义病例，各地医保部门采取的政策各不相同，笔者所在地区目前采取的政策主诊断与主手术不匹配即入内科组。一般有三种情况：

一是主诊断填写错误，如骨科常见的取内固定装置，主诊断写成陈旧性骨折等，导致由“IF59骨科固定装置去除/修正术”进入“XJ15其他接触健康服务的诊断伴手术室操作，不伴并发症或合并症”，相差34点。

二是手术编码填写错误，如医保灰码、手术未细分等，如笔者医院外科主要手术之一的斜疝，以前就出现手术名称直接填写腹股沟疝单侧修补术（53.0000），没有进行细分，导致本应进行入“GE1腹股沟及腹疝手术”，而进入“GZ1其他消化系统诊断”，每例超支2000元。

三是主诊断与主手术跨类，因不在同一个MDC组，不匹配不能入组，如骨科的容易在"MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍"、"MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍"、"MDCV创伤、中毒及药物毒性反应"中混淆。

这些就需要我们病案和医保相关质控人员及时提醒相关临床对诊断的选择，对于确实无法修改的，及时与医保部门申诉，减少损失。

四、关注诊断与资源消耗的关系

按照医保清单填写规范要求，清单的诊断按资源消耗进行填写，但由于医生在书写病案首页时，依据的并不是清单填写规范，而目前一些二级以下医院由于信息化程度不高以及对清单的理解不足等原因，导致一些没有资源消耗的诊断也出现在清单，将会给医院带来扣费的风险。因此，需要医保部门配合临床医生在清单上传时加强质控，进行调整，长远看，应通过信息系统让医生书写病案时进行选择是否上传。

五、利用亏损病组为引导，进行医院运行调整

亏损病例一方面是由于病案的编码错误，但仍有一部分编码正确的情况下，还是出现亏损，这个就是我们要强化内部管理，结合医院的实际情况进行调整。笔者所在医院今年以来，按照医院实际情况进行以下调整：

一是提升医疗技术水平，以提升CMI值，以提高支付标准，如针对基层内科病人主要集中在呼吸、消化、神经系统，医院在操作组上下功夫，开展了内镜下治疗、气管镜检查、脑血管造影等项目，仅内科开展EMR及气管镜检查，就使医院的操作组占比明显上升，由去年的不足1%，上升到3%。

二是调整业务收入结构，按照二八原则，医院对一些亏损占比大的病例进行重点分析，找出医院的标杆病例及平均水平，确定调整目标，在保证医疗安全的前提下，严格控制以药品材料为主的有形消耗，作为一家以内科为主的基层医院，目前所有病区的药占比均已30%以下。

三是缩短平均天数。如外科大力开展微创手术，提高手术室周转速度等措施，减少手术病人的等待时间；对内科病人通过绩效方案调整进行调控，提高病床使用率。

六、DRG考核目标制定

需要注意的是，我们在制定考核目标时，必须结合医院自身特点，不能照搬医保部门公布的数据进行调整，如时间消耗指数，各级医院病人结构及技术水平不同，导致病人天数大不一样；如费用消耗指数、各级医院的收费标准不同，同一病种的费用总额也就有高有低；如CMI值，就是同为二级医院，一家以骨科病人为主的医院，与以内科为主的医院，也有明显差距等等。因此，我们制定工作目标就以自身的历史数据为主，毕竟自已情况自已最清楚，能够实现的目标才是目标。

作者：平，版权归原作者所有。